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關于印發《河北省城鄉居民大病保險業務監管實施細則(試行)》的通知


文章作者:河北保監局網站 發布時間:2014-04-14 瀏覽次數:

    冀保監發〔2013〕113號

    

保險公司各分公司:

  為加強大病保險業務監管,促進河北省城鄉居民大病保險業務健康發展,保護參保居民合法權益,根據《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)、《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》(冀發改醫改〔2013〕64號)、《中國保監會關于印發〈保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法〉的通知》(保監發〔2013〕19號)等文件精神,河北保監局研究制定了《河北省城鄉居民大病保險業務監管實施細則(試行)》。現予印發,請遵照執行。

  

                                                                       河北保監局

                                                                     2013年12月25日

    

  河北省城鄉居民大病保險業務

  監管實施細則(試行)

  

  第一條 為加強大病保險業務監管,促進河北省城鄉居民大病保險業務健康發展,保護參保居民合法權益,根據《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)、《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》(冀發改醫改〔2013〕64號)、《中國保監會關于印發〈保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法〉的通知》(保監發〔2013〕19號)等政策規定,制定本細則。

  第二條 保險公司省級分公司開展大病保險業務應具備以下條件:

  (一)總公司具備開展大病保險業務資質;

  (二)總公司批準同意開展大病保險業務;

  (三)近三年內無重大違法違規行為;

  (四)在開展大病保險的地區配備熟悉當地基本醫保政策,且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍,能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務;

  (五)在河北省內經營健康險業務滿5年以上(專業健康保險公司除外);

  (六)中國保監會和河北省規定的其他條件。

  保險公司地市級分公司或者中心支公司開展大病保險業務應近三年內無重大違法違規行為。

  第三條 河北保監局根據保監會公布的名單及時更新具有資質的保險公司省級分公司名單,原則上每年公布一次。

  第四條 具備大病保險經營資質的保險公司省級分公司在符合招標文件規定資格條件的基礎上,可以作為投標人參加大病保險投標。經省級分公司授權,地市級分公司或者中心支公司可以作為投標人參加當地大病保險投標。

  第五條 保險機構(保險公司省級分公司、地市級分公司或者中心支公司)在投標7個工作日之前,應將大病保險專屬產品條款報河北保監局備案,在唐山、秦皇島、承德地區投標的應向唐山保監分局備案。招投標基本情況應與產品條款同時上報。保險監管機構全程跟蹤招投標過程,監督保險機構依法合規參與大病保險投標。

  第六條 保險機構投標文件應體現收支平衡、保本微利原則,明確科學合理的風險調節機制,嚴禁價格惡性競爭,確保大病保險業務可持續發展。

  第七條 保險機構與政府有關部門簽署經備案大病保險合作協議以外的補充協議,不得減少或者擴大保險責任,不得承諾不當利益輸送。

  第八條 保險機構應使用總公司制定的大病保險專屬產品條款,大病保險專屬產品經營管理應符合保險監管機構相關規定。

  第九條 保險機構應每會計年度按照大病保險合作協議約定時間及時、足額向政府有關部門等投保人收取保險費。

  第十條 保險機構應建立大病保險信息系統,并與政府有關部門加強溝通合作,實現大病保險信息系統與基本醫保信息系統、醫療機構信息系統對接、數據共享。

  第十一條 保險機構應設立獨立的大病保險保費賬戶、賠款賬戶及費用賬戶,遵循“收支兩條線”原則,嚴格按照賬戶類型及用途劃撥和使用資金,單獨核算大病保險業務。

  第十二條 保險機構應設立負責大病保險業務的部門或者機構,加強大病保險業務管理。應建立大病保險專業服務隊伍,配置醫學等專業服務人員,定期對服務人員進行專業培訓和服務質量考評。

  第十三條 保險機構應設立大病保險服務網點,服務網點應設在營業場所內或者與基本醫保經辦部門聯合辦公。保險機構應完善服務流程,簡化報銷手續,提供大病保險的“一站式”即時結算服務。

  第十四條 保險機構應一次性告知參保居民理賠所需全部資料,在資料齊全、達成協議后5個工作日內完成大病保險賠付工作。

  第十五條 保險機構應在基本醫保主管部門的授權下,依據診療規范和臨床路徑等規定,加強醫療行為管控,定期到定點醫療機構進行醫療巡查。

  第十六條 保險機構應建立大病保險統計制度,按要求及時、準確向保險監管機構報送相關統計資料。

  第十七條 保險機構應每年4月30日前向保險監管機構報告大病保險上一年度收支情況。大病保險保費賬戶和賠款賬戶的運行情況、費用列支情況應接受當地財政、審計等政府有關部門監督。

  第十八條 出現變更、撤銷大病保險服務網點情形的,保險機構應及時通過主要媒體等方式公告有關情況,妥善處置后續事項,保障參保居民合法權益。

  第十九條 保險機構應建立重大公共衛生突發事件應急處置機制,制定大病保險理賠應急處置預案,做好突發事件監測和處置工作。

  第二十條 保險機構應建立大病保險業務內部監督檢查機制,每半年不少于1次對大病保險業務進行審計稽核,確保財務、業務數據的真實性。審計稽核結束后20個工作日內將審計結果報告保險監管機構。

  第二十一條 河北保監局人身保險監管處對保險機構開展大病保險業務實行統一監督管理。河北保監局授權唐山保監分局對唐山、秦皇島、承德三地的大病保險業務實行監督管理。

  第二十二條 保險監管機構將定期對大病保險業務開展專項檢查,同時與政府有關部門聯合執法,發現違法違規行為的,將依法依規從嚴處理,情節嚴重的,取消大病保險經營資質。

  第二十三條 本細則未盡事項,按照有關保險法律法規、規章和規范性文件執行。

  第二十四條 本細則自發布之日起執行。


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